E-placebo - Вашето виртуално медицинско списание

Хепатит В

Какво е Хепатит?

Думата хепатит произлиза от латински и означава възпаление на черния дроб. Тип В хепатит се причинява от вирус, наречен хепатит В вирус (HBV). Той инфектира клетките на черния дроб. Други типове инфекциозен хепатит включват Хепатит А, С, D, E.

Характеристика на вируса.

Вирусът на хепатит В се отнася към Hepadna вирус. Той е изключително резистентен вид, способен да издържи екстремни температури и влажност. Той може да преживее след 20 годишно замразяване при -20 С, за 24 месеца при -80 С, 6 месеца при стайна температура и 7 дни при 44 С. Вирусният геном (генетичната информация) се състои от частично двойна циркулярна ДНК, която кодира 5 компоненти на вируса.


HBsAg
- повърхностен антиген, австралийски антиген. Той е един от най-често провежданите тестове при хепатит В. Този антиген е най-ранният индикатор на активна хепатит В инфекция. Този антиген може да присъства преди поява на симптомите. Ако нивото на този антиген остане високо повече от 6 месеца, вероятно инфекцията е преминала в хроничен стадий, което означава, че сте заразен за околните.

HВcAg- ядрен антиген (от сърцевината, където се намира ДНК на вируса). Той може да се експресира на повърхността на вируса, което води до поява на клетъчен имунен отговор срещу вируса.

HBeAg- произлиза от ядрото на вируса и е маркер за активна репликация (размножаване) на вируса. Този антиген се намира в серума на пациенти с циркулираща в серума вирусна ДНК.

Вирусна ДНК (HBV DNA). Най-добрият индикатор на активна вирусна репликация е присъствието на вирусна ДНК в серума. Тестът който се използва е PCR (полимеразна верижна реакция). Високи нива на вирусната ДНК показват, че вируса се размножава активно и пациентът е силно заразен. Този тест е по-чувствителен от теста за HBeAg за откриване на вируса на хепатит В в кръвта.

Ролята на X гена е да кодира протеини, които активират вирусната репликация (размножаване). Проучванията показват, че тези активатори, вероятно са свързани с канцерогенезата.

Имунен отговор срещу вируса на хепатит В.

Срещу всеки от компонентите на вируса имунната система на заразения изработва антитела. Продукцията на антитела срещу HBsAg (анти-HBsAg) потвърждава защитен имунитет и може да бъде открит при пациенти, които са се възстановили след инфектиране с хепатит В вирус, както и при ваксинираните. Тестът за това антитяло е също един от най-често провежданите. Обикновено антитялото се появява 4 седмици след експресията на австралийския антиген и означава, че инфекцията е в последен стадий на активност и пациента не може да предава заразата на останалите. Това антитяло ви предпазва и от повторно заразяване с вируса в бъдеще. Тестът за анти-HBsAg се провежда, за да се установи необходимостта от ваксиниране, като след ваксиниране това антитяло ни предпазва от бъдещо заразяване. В случай, че теста ви показва наличие и на австралийски антиген и на антитялото срещу него, пациента все още е заразен.

Антителата срещу HBcAg (анти-HBcAg) се откриват се през целия живот при почти всеки пациент, който е имал предхождащ контакт с вируса на хепатит В. Откриват се около месец след активна инфекция с хепатит В вирус. Антителата са два подтипа IgM, които са признак на остра инфекция (до 6 месеца) или реактивация на вируса и IgG подтип, които са признак за хронична инфекция. Само с този маркер не може да бъде установена активност на вируса.

Антитялото срещу HBeAg (анти-HBeAg)е признак на липса на вирусна репликация (размножаване) и на очистване на организма от антигена. Тези пациенти вече са много по-малко заразни. Обикновено това антитяло се задържа при хронична инфекция.

Патогенезата и клиничната картина при хепатит В се определя от въздействието на вируса върху имунната система на заразения. Тя атакува вирусните частици, които се намират в чернодробните клетки и причинява увреждане на черния дроб. Активираните CD4+ и CD8+ лимфоцити разпознават различни белтъци, разположени на повърхността на хепатоцита (чернодробна клетка), и последва имунологична реакция. Последният стадий на заболяването е чернодробната цироза. Пациенти с цироза и хепатит В инфекция са с повишен риск за развитие на чернодробен рак.

Наблюдават се 4 различни стадия на жизнения цикъл на вируса.

Първи стадий: стадий на имунна толерантност. Продължителността на този стадий за здрави възрастни е около 2-4 седмици и съответства на инкубационния период. Активна вирусна репликация се осъществява въпреки липсата или слабото раздвижване на аминотрансферазите (АсАТ и АлАТ) при липса на симптоми на заболяване.

През втория стадий се проявява възпалителна реакция с увреждане на чернодробните клетки. В този стадий в серума може да се открие HBeAg и спадане в нивата на вирусната ДНК. Продължителността на този стадий при пациенти с остра инфекция е около 3-4 седмици (симптоматичен период). За пациенти с хронична инфекция, могат да изминат 10 или повече години преди развитие на чернодробна цироза.

В третия стадий, имунната система на заразения се справя с инфектираните хепатоцити и вируса на хепатит В. Вирусната репликация не се появява отново и може да се открие anti-HВeAg (антитяло срещу ядреният антиген). Нивата на вирусната ДНК са по-ниски до липсващи, а аминотрансферазите (АсАТ и АлАТ) са в нормални граници. В този стадий настъпва включване на ДНК на вируса в ДНК на чернодробната клетка на гостоприемника. HBsAg все още се съдържа в серума.

През четвъртия стадий, вирусът не може да бъде открит, а са се образували антитела към различни вирусни компоненти.

Различни фактори повлияват еволюцията на тези стадии. Сред тях са възраст, пол, активност на имунната система и ко-инфектиране с други вируси.

Как се пренася хепатит В?

Като инфекциозно заболяване, за пренасянето на хепатит В е необходим източник на зараза, път и начин на заразяване и приемник.

Пътищата на заразяване са:

  • Контакт с кръв от инфектиран- кръвопреливане на инфектирана кръв или кръвни продукти (плазма, еритроцитна маса) или чрез контаминирани (носещи вируса) игли. използвани от нарко-зависими. В тази група се включват татуировките, пиърсингът и акупунктурата.
  • Чрез сексуален контакт с инфектиран, без да се използва кондом.
  • От бременната към новороденото (по време на раждането).

Хепатит В има висок контагиозен индекс, което означава, че е силно заразен и в редки случаи може да се разпространи и сред членовете на цялото семейство, без сексуален контакт или контакт с инфектирана кръв. Тези случаи се дължат на факта, че вирусът на хепатит В се намира във всички телесни течности, включително в слюнката, семенната течност, менструалната кръв, влагалищния секрет. Заразяване може да се получи и при използване на една и съща четка за зъби или целуване.

Вирусът често атакува медицинския персонал, при случайно убождане със заразена игла или други инструменти.

Какви са симптомите на хепатит В?

Остра фаза:

Инкубационен период.

Инкубационният период е времето от заразяването до поява не първите симптоми на заболяването. При хепатит В този период е между един и шест месеца.

Ранните симптоми наподобяват тези при грип:

  • понижен апетит
  • загуба на вкус и разстроено обоняние
  • средна по сила, непостоянна болка в десния горен квадрант на корема и епигастриума
  • гадене и повръщане
  • болка в мускули и стави
  • главоболие
  • кожен обрив
  • леко повишение на телесната температура.

По време на инкубационния период, макар беден на симптоми, пациентът също е силно заразен.

Пациентите с фулминантен, остър и подостър хепатит могат да развият някое от следните усложнения:

  • Чернодробна енцефалопатия
  • Сомнолентност
  • Смущения в съня
  • Обърканост
  • Кома

По-късните симптоми включват пожълтяване на кожата, лигавиците и склерата на очите: наречено иктер или жълтеница, светли изпражнения, потъмняване на урината. След развиването на късните симптоми, пациентът обикновено се чувства по-добре.

Хронична фаза.

Приблизително при 1 от 250 пациенти, вирусът не може да бъде изчистен от организма от имунната система. Тогава инфекцията преминава в хроничен стадий. Пациентите с хроничен хепатит могат да бъдат безсимптомни носители, без какъвто и да е симптом на активно заболяване. В стадий на размножаване на вируса пациентите, могат да имат само слабо изразени, неспецифични симптоми, подобни на тези при остър хепатит, като:

  • лесна уморяемост
  • болка в мускулите и ставите
  • периодична опресия (усещане за натиск) в дясната подребрена област, причинена от уголемения черен дроб.

Около 1/5 от пациентите развиват чернодробна цироза след няколко години, което може да доведе до чернодробна недостатъчност и други сериозни усложнения. Средно, цироза се развива около 15 години след заразяването с вируса. При новородените не се появяват симптоми на остър хепатит. При около 90% от тях заболяването преминава в хроничен стадий.

Как да се предпазим от хепатит В?

  • Да избягваме споделената употреба на игли и спринцовки.
  • Да избягваме споделяне на еднакви четки за зъби и самобръсначки с инфектирани хора.
  • Употреба на презервативи.
  • Използване на ръкавици и очила при болничен персонал, който има чести контакти с кръв и кръвни продукти.

Достъпна е ваксина срещу хепатит В, която е много ефективна. Ваксината съдържа пречистен повърхностен вирусен антиген (HBsAg), който има запазена имунологична активност, но без инфекциозни свойства. Той предизвиква имунологична реакция в организма, без да го заразява. Имунната система произвежда антитела срещу този антиген, запомня ги и при евентуална бъдеща среща със същия, но вече заразен вирус, имунната ни система го унищожава. Ваксината се поставя на три етапа. Втората и третата инжекция се поставят съответно един и шест месеца след първата.

Ваксината е препоръчителна за следните групи:

  • Членове на семейството на хора, болни от хроничен хепатит В.
  • Сексуални партньори на пациенти с хроничен хепатит В.
  • Новородени, чиито майки имат хепатит В.
  • Зависими от наркотици пациенти.
  • Хомосексуални мъже.
  • Болничен персонал, който има чести контакти с кръв.

Как се поставя диагнозата Хепатит В?

Физикален преглед.

Находката при физикален преглед варира от минимални до значителни промени, както е при чернодробна недостатъчност и зависи от стадия на заболяването. Физикалният преглед при пациенти с остър хепатит може да установи следните промени:

  • Субфебрилна температура.
  • Жълтеница (10 дни след появата на симптомите и продължаваща 1-3 месеца)
  • Уголемен черен дроб.
  • Уголемена слезка (5-15%)
  • Палмарен еритем (специфично за хепатита зачервяване на дланите (рядко).
  • Съдови звезди (рядко).

Сигурни признаци за хепатит:

  • Хепатомегалия (уголемен черен дроб)
  • Палмарен еритем
  • Съдови звезди.

Симптоми при пациенти с цироза:

  • Асцит.
  • Жълтеница.
  • История за кървене на варици в хранопровода.
  • Отичане на крайниците и лицето.
  • Гинекомастия (уголемяване на млечните жлези при мъжете).
  • Атрофия на тестисите.
  • Образуване на колатерални венозни мрежи в коремната стена (caput medusae)

Диагнозата се поставя въз основа на кръвни тестове, които показват съдържанието в серума на антигени и антителата срещу вируса на хепатит В или срещу неговите компоненти.

Изследват се:

  • Хепатитни маркери.
  • Серумен билирубин.
  • Чернодробни ензими (АсАТ, АлАт, алкална фосфатаза), чиито високи стойности се дължат на разрушаването на чернодробните клетки.
  • Серумен албумин. Белег за синтезната функция на черния дроб.
  • Серумно желязо. Повишава се поради разрушаването на чернодробните клетки при активен хепатит.
  • Промяна във факторите на кръвосъсирване, които се синтесират в черния дроб.
  • Следи се за анемия, дължаща се намален живот на ериторцитите, както и на хемолиза.

Диагноза на остър хепатит В.

Първите маркери за заболяване са HBsAg (т.нар. Австралийски антиген) и HBeAg (маркер за инфектиране).

Следващият кръвен маркер за заболяването е anti-HBcAg (IgM).

При пациенти, които се възстановяват се появяват антителата: анти-HBsAg и анти-HBeAg, както и анти-HBcAg от IgG клас.

Пациенти, при които се задържа HBsAg повече от 6 месеца, развиват хроничен хепатит В.

Всички пациенти с хронична инфекция имат вирусни компоненти наречени HBsAg. Това са частици от обвивката на вируса. Когато тези вирусни частици присъстват, заразоносителството е в своя най-ефективен стадий и тези пациенти са изложени на най-голям риск от поява на усложнения в бъдеще.

Хроничен неактивен хепатит В.

Безсимптомните носители имат нормални стойности на АсАТ и АлАТ, а маркерите на инфекция (HBeAg, вирусна ДНК) могат да бъдат негативни. В серума присъстват още HBsAg, анти-HBcAg от клас IgG, както и анти-HBeAg.


Хроничен активен хепатит В.

Пациентите имат леко до средно повишени чернодробни ензими. Много високи стойности на АлАт се наблюдават при обостряне или реактивиране на заболяването и могат да бъдат съпътствани от понижена синтезна функция на черния дроб (понижени нива на серумните албумини, повишен билирубин, нарушение в кръвосъсирването). В тази фаза се повишава вирусната ДНК в серума. При реактивиране на заболяването в серума ще се открият и HBsAg и anti-HBcAg. Ако нивата на АсАТ са по-високи от тези на АлАТ, може да бъде изключена диагнозата цироза.

В случаи на хроничен хепатит В, активността на хепатита може да се определи само от тъканна проба взета от черния дроб.

Как се лекува хепатит В?

Като вирусно заболяване, няма специфичен медикамент, насочен срещу вируса на хепатит В. Ето защо лечението му е много трудно.

Острият хепатит се лекува главно с медикаменти предпазващи черния дроб от увреждане:

  • хепатопротектори
  • въглехидратна диета, включваща до 400г/ден, ограничение на протеините до 1,8г/кг/ден, като се препоръчват протеини от бяло месо: свинско, гъше месо или риба, както и на мастите до 20г/ден прясно краве масло, намалена употреба на сол до 1.5г/ден.
  • кортикостероиди при показания.

Лечението на хроничния хепатит зависи от това дали вирусът е активен и дали имате увреждане на черния дроб. Повечето хора с хроничен хепатит В живеят активен и пълноценен живот, като се грижат добре за себе си и редовно проследяват състоянието си. Има медикаменти за лечение на хроничен хепатит, но те могат да не бъдат подходящи за всички пациенти. Лекуващият ви гастроентеролог най-добре може да прецени дали лечението е подходящо за вас. Хроничният хепатит В може да бъде лекуван с алфа-интерферон, когато активността на заболяването е потвърдена с кръвна или тъканна проба от черния дроб. Около 1/3 от пациентите се подобряват от това лечение.

По-дълги курсове със специфични антивирусни медикаменти също се използват в момента и имат обнадеждаващи резултати.

Проучванията показват, че след лечение с Алфа-Интерферон с 5 милиона U/ден или 10 милиона U, три пъти в седмицата за 4 месеца, вирусната ДНК и нивата на HBeAg спадат до негативни при 30-40% от пациентите. В допълнение при 10% от пациентите се наблюдава сероконверсия на HBsAg към анти-HBsAg, което е признак, че имунната система успешно е отстранила Австралийския антиген и е настъпило оздравяване. За жалост, при 5-10% от пациентите настъпва релапс , след завършване на лечението. Може да настъпи преходно обостряне (т.е увеличаване на нивата на чернодробните ензими, в началото на лечението), което се дължи на ефекта от активираната цитолитична активност на Т-клетките срещу заразените чернодробни клетки.

Високи нива на АсАТ и АлАТ и по-ниски нива на вирусната ДНК и инфекция с дивия тип вирус са добри прогностични белези за отговора към терапията с интерферон.

Азиатски пациенти, както и пациенти с пре-кор мутантни вируси на хепатит В не отговарят на лечението с интерферон.

Със специално внимание трябва да се наблюдават пациентите с цироза в декомпенсиран стадий (с асцит, енцефалопатия), които приемат интерферон, тъй като, въпреки че е възможно подобрение, състоянието им може и да се влоши.

Странични ефекти на лечението с алфа-интерферон:

  • грипоподобен синдром
  • подтискане на костния мозък (намаляват белите кръвни клетки и тромбоцитите)
  • гадене
  • диария
  • умора
  • раздразнителност
  • депресия
  • нарушена функция на щитовидната жлеза
  • алопеция

Усложнения.

Чернодробна цироза.

Понякога вирусът на хепатит В причинява остро увреждане на черния дроб. В тези случаи може да се наложи чернодробна трансплантация.

Чернодробен рак. Предшества се от чернодробна цироза. Механизмът на злокачествената дегенерация не е изяснен напълно, но се предполага, че процесите на възпаление на чернодробните клетки, некроза, делене на клетките, а от там повишената вероятност за мутация са причина за поява на хепатоцелуларния карцином.

Гломерулонефрит. Среща се предимно при деца с хепатит В. Терапията с интерферон повлиява успешно в повечето случаи и гломерулонефрита.

Нодозен полиартериит.

Кожни симптоми. По-често се срещат при жени.

Кардио-пулмонални усложнения. Миокардит, перикардит и аритмия могат да съпътстват фулминантния хепатит.

Ставни и неврологични усложнения. Болки в ставите и артрити.

Синдром на Гилен-Баре, енцефалит, асептичен менингит, мононеврит, могат да се наблюдават при пациенти с остър хепатит.

Хематологични и стомашно-чревни усложнения. Възможни са панкреатити, апластична анемия е по-рядка.

ДИК синдром при фулминантен хепатит.

Какво може да бъде направено в домашни условия?

  • Бъдете внимателни и пазете семейството и сексуалните си партньори от вируса.
  • Въздържайте се от алкохол ако кръвните проби показват, че вирусът е активен.
  • При хроничен хепатит В избягвайте ежедневната употреба на алкохол.
  • При хроничен хепатит В са необходими редовни изследвания и прегледи от лекар.
  • Хранете се здравословно! Необходима е добре балансирана и пълноценна диета.

Кога е необходимо спешно да потърсите лекар?

Спешна лекарска намеса е необходима ако имате поставена диагноза хепатит В и развиете остро обезводняване (дехидратация). Тя може да бъде причинена от повръщане и невъзможност за задържане на течности.

Симптомите на дехидратация са следните:

  • Извънредна раздразнителност
  • Забавена мисловна дейност
  • Извънредна сънливост
  • Отоци по ръцете, краката, стъпала, корема (асцит) и/ или лицето
  • Кървене от носа, устата, ректума, включително кръв в изпражненията, или подкожни кръвоизливи
  • Загуба на съзнание

Запазете час при лекар при следните ситуации:


  • Ако имате който и да е от рисковите фактори да сте заразен с вируса на хепатит В, както и ако сте от рисковата група, която трябва да бъде имунизирана с ваксина.
  • Ако развиете някои от симптомите на хепатит В, описани тук.
  • Някои от семейството или дома ви му бъде поставена диагноза Хепатит В.
  • Ако бъде поставена диагноза Хепатит В на сексуалния ви партньор.
  • Ако са ви вливали кръв или кръвни продукти.
  • Ако сте били в контакт със телесни течности: семенна течност, вагинална течност, менструална кръв, на заразен с хепатит В.

Какъв лекар трябва да посетите.

  • Гастроентеролог
  • Хепатолог
  • Специалист по инфекциозни болести

Проследяване на пациентите.

Безсимптомните носители трябва да провеждат ежегодни кръвни тестове за наблюдение на чернодробните ензими.

Пациентите с хроничен активен хепатит, трябва да провеждат кръвни тестове (за оценка на чернодробните ензими, антиген-антитяло профила на хепатит В вируса, както и вирусната ДНК), чернодробна биопсия, и лечение.

Пациентите с цироза трябва да бъдат проследявани на 3-6 месеца с измерване на алфа-фетопротеин и ехографски прегледи на коремната област за изключване на чернодробен рак.

Прогноза.

Повечето пациенти с остър хепатит В се възстановяват напълно за около 4-6 седмици.

Малко пациенти (1 от 300) развиват чернодробна недостатъчност, като резултат от острия хепатит с последващ висок риск от фатален изход.

Инфекцията преминава в хронична при един на 20 заболели от остър хепатит.

Това съотношение е доста по-високо при новородени, които са се заразили от майка си по време на раждането.

Най-сериозното усложнение на хроничния хепатит В е цирозата, а в по-редки случаи чернодробния рак. Около 9% от пациентите, които имат цироза развиват чернодробен рак след период средно 73 месеца. Рискови фактори за канцерогенеза са напреднала възраст, силно уплътнен черен дроб и намаление на тромбоцитите.